Riesgo de fractura por fragilidad

Sin embargo, la mayoría de las personas que sufren una fractura por fragilidad están en rangos de osteopenia y no de osteoporosis. Este es un dato muy llamativo que ha llevado a aconsejar que todas las personas mayores, hayan sufrido o no una fractura, sean evaluadas para prevenirlas mediante herramientas como FRAX®.

FRAX® está disponible online y permite calcular el riesgo absoluto de sufrir cualquier fractura por fragilidad o una fractura de cadera en los próximos 10 años. El cálculo se realiza usando muchos de los factores de riesgo de fractura que vimos anteriormente, además de la DMO del cuello femoral. FRAX® también puede ser usada sin conocer la DMO. 

Pero, ¿qué es una fractura por fragilidad?

Las fracturas por fragilidad son aquellas ocasionadas por fuerzas mecánicas que normalmente no ocasionarían una fractura. Dichas fuerzas son conocidas como traumatismos de baja energía o leves. Equivalen a una caída estando de pie o incluso a una fuerza menor, ya que las fracturas vertebrales pueden producirse mientras se realizan actividades de lo más cotidiano. 

Debido a la dificultad para saber qué fracturas han sido causadas por traumatismos de baja energía, se sugiere considerar un sitio de fractura como osteoporótico cuando se asocia con una DMO baja y su incidencia aumenta con la edad a partir de los 50 años. Las fracturas más comunes definidas de esta manera son la fractura vertebral, de cadera, muñeca y húmero.

La fractura por fragilidad suele ser la primera, principal y más grave manifestación clínica de la osteoporosis y en general de la DMO baja. 

Impacto de la osteoporosis y las fracturas por fragilidad

La incidencia de las fracturas por fragilidad está aumentando a medida que la población está envejeciendo. En el mundo, una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 hombres sufrirá una fractura por fragilidad a lo largo de su vida. Quienes la sufren, tienen el doble de probabilidades de sufrir nuevas fracturas respecto a quienes no la sufren. 

Las fracturas de cadera pueden tener las consecuencias más graves y generar los costes más elevados. En 1990 se produjeron 1,3 millones de fracturas de cadera en todo el mundo; en 2010 fueron 2,7 millones; y en 2050 se esperan 4,5 millones de casos, si bien algunas estimaciones son aún menos esperanzadoras (entre 7 y 21 millones). En las próximas décadas, Asia, África y América Latina serán las regiones más afectadas por el aumento de la incidencia de fracturas de cadera como consecuencia del cambio demográfico. 

Las fracturas vertebrales son las fracturas por fragilidad más comunes, aunque aproximadamente dos tercios permanecen asintomáticas o poco sintomáticas y por tanto son infradiagnosticadas. Asintomáticas o no, el riesgo de una nueva fractura se dispara así como la mortalidad. Durante los 5 años posteriores a una fractura de cadera o vertebral, la mortalidad es aproximadamente un 20% mayor de lo esperado.

Las fracturas por fragilidad tienen consecuencias a nivel personal y socioeconómico evidentes. En muchos casos, el dolor y el deterioro funcional secundario obligan a depender, al menos temporalmente, de familiares o amigos que deben abandonar sus propias ocupaciones e invertir muchas horas como cuidadores. Disminuyen los niveles de actividad física; se pierde fuerza, equilibrio y capacidad aeróbica; aumenta el miedo a caer o a moverse; aparece depresión, baja autoestima y se tienen peores interacciones sociales. A largo plazo, puede ser necesaria la institucionalización, especialmente en los grupos de edad más avanzada.  

Por último, a nivel laboral también existen consecuencias. En 2017 se registraron en España más de 355.000 días de baja debido a fracturas por fragilidad. El incremento en la edad de jubilación esperado en muchos países en los próximos años, supondrá un aumento de estas fracturas en edad laboral y su consiguiente impacto en empleados, empleadores y aseguradoras. 

Prevención de la osteoporosis

Durante el embarazo, la nutrición materna y un estilo de vida saludable pueden favorecer la formación de huesos fuertes del futuro bebé. 

En los niños y adolescentes se debe garantizar una ingesta suficiente de calcio, vitamina D y proteínas, prevenir la malnutrición, realizar actividad física periódica, evitar el tabaquismo pasivo y el sedentarismo. El objetivo es alcanzar la masa ósea máxima según el potencial genético. 

Los ejercicios que más favorecen la formación de tejido óseo son los que implican fuertes impactos en carga contra el suelo (saltos, balonmano, voleibol, fútbol, gimnasia artística, tenis…) y los dirigidos a mejorar la masa y fuerza muscular. Nunca es demasiado temprano para invertir en salud ósea. 

En los adultos, hasta los 25 años aproximadamente, se mantiene el objetivo de alcanzar una masa ósea máxima lo más óptima posible. Cuanto mayor sea ésta, menor será el riesgo de sufrir osteoporosis. A partir de los 25-30 años, el objetivo es evitar la pérdida ósea prematura y mantener un esqueleto sano. 

Para lograr estos objetivos se debe asegurar una ingesta suficiente de calcio, vitamina D y proteínas; evitar el tabaquismo (activo y pasivo) y el consumo excesivo de alcohol; realizar ejercicio periódico en carga con impactos y ejercicio con peso; y alcanzar las recomendaciones de actividad física para este tramo de edad. 

Para los adultos mayores, las recomendaciones son similares a las realizadas al resto de los adultos. El objetivo es prevenir y tratar la osteoporosis y evitar las caídas. Cabe destacar que los esfuerzos realizados respecto a la salud ósea durante la infancia, adolescencia y adultez se traducen positivamente a estas edades. Algunos autores consideran que la osteoporosis es una enfermedad pediátrica de consecuencias geriátricas. 

Modelos de asistencia

Cuando la osteopenia o la osteoporosis ya son una realidad, el principal objetivo terapéutico que debe abordarse es la prevención de fracturas. En líneas generales, la población se puede dividir en dos grupos respecto al futuro riesgo de fractura:

• Personas con antecedentes de fractura por fragilidad: candidatos a medidas de prevención secundaria al ser un grupo con alto riesgo de nueva fractura. 

• Personas sin antecedentes de fractura por fragilidad: candidatos a medidas de prevención primaria.

Prevención secundaria: Identificar a las personas que han sufrido ya una fractura por fragilidad es el primer paso para implementar un enfoque sistemático para prevenir fracturas. Sin embargo, solo una de cada cinco personas que han sufrido una fractura reciben tratamiento contra la osteoporosis. Para minimizar esta brecha se han desarrollado dos modelos de atención:

• Servicios de ortogeriatría: centrados en llevar a cabo las mejores prácticas en pacientes con fractura de cadera. Persiguen acelerar la cirugía, garantizar un óptimo manejo en fase aguda postquirúrgica y prevenir nuevas fracturas.

• Unidades de coordinación de fracturas: centrados en que los mayores de 50 años que acudan a urgencias por una fractura por fragilidad sean evaluados, reciban el tratamiento adecuado y si tienen riesgo de caída sean derivados para su manejo preventivo. 

Prevención primaria: Una vez instaurados estos modelos de asistencia orientados a la prevención secundaria, la prevención primaria de la osteoporosis deberá optimizarse para identificar y tratar adecuadamente a los pacientes de cara a prevenir la primera fractura. Para ello habrá que (1) evaluar a los pacientes que tomen medicación que pueda inducir osteoporosis o que tengan enfermedades relacionadas con ella e (2) incorporar la evaluación del riesgo de fractura en la práctica de los profesionales que atienden a personas mayores. 

Tratamiento farmacológico

Existe una amplia variedad de opciones terapéuticas destinadas a disminuir el riesgo de fracturas por fragilidad. El tipo de medicación para la osteoporosis propuesto por tu médico depende de factores como la edad, el estado general de salud y el riesgo de fractura. Los fármacos para la osteoporosis funcionan mediante dos vías:

• Ralentización de la pérdida ósea: se trata de los fármacos antirresortivos y son los más comúnmente prescritos (bifosfonatos, raloxifeno, denosumab).

• Aumento de la cantidad de hueso que se produce: son los fármacos anabólicos como la teriparatida. 

Asimismo, tenemos la terapia de reemplazo hormonal, que puede ser una opción para algunas mujeres posmenopáusicas.

Por otra parte, tu médico puede considerar la opción de la suplementación con calcio y vitamina D. Según la evidencia científica actual, estos suplementos son generalmente apropiados para aquellos individuos que presentan alto riesgo de insuficiencia de calcio y vitamina D, y para aquellos que están recibiendo tratamiento contra la osteoporosis. 

Ejercicio terapéutico para la osteoporosis

Los programas de ejercicio terapéutico orientados a la osteoporosis y a prevenir fracturas por fragilidad constan de 3 tipos de ejercicio:

• Actividades en carga de impacto moderado a alto: saltos a la comba, verticales,  multidireccionales, con caída desde un cajón, ejercicios con step, ballet, baloncesto, voleibol, fútbol, correr, etc. 

• Entrenamiento contra resistencia progresivo de alta intensidad que incluya unos 8 ejercicios entre: zancadas con peso, abducción/aducción de la cadera, flexión/extensión de la rodilla,  flexión/extensión del tobillo, extensión de la espalda, aperturas de pecho invertidas y ejercicios abdominales. La progresión de la intensidad será del 50%, 60%, 70% y 80% de la 1RM durante las primeras 4 sesiones en personas no entrenadas. En este sentido, se requiere supervisión hasta aprender correctamente la técnica. 

• Entrenamiento del equilibrio mediante ejercicios estáticos y dinámicos que retan al cuerpo siempre en condiciones de seguridad: Tai Chi, ejercicios sobre una pierna, marcha en tándem, lateral o hacia atrás, superación de obstáculos, caminata sobre superficies irregulares, etc. 

Los dos primeros tipos se utilizan porque se sabe que el hueso responde mejor a tensiones de gran magnitud, dinámicas y con una tasa o frecuencia elevadas. Bajo estas condiciones, se requieren relativamente pocas repeticiones para provocar respuestas adaptativas en el hueso. A mayor diversidad y novedad en las actividades de impacto, mayor respuesta adaptativa del hueso. Respecto al entrenamiento del equilibrio, se utiliza porque juega un papel clave en la prevención de caídas. 

El diseño del programa de ejercicio terapéutico debe correr a cargo de un fisioterapeuta. La intensidad del entrenamiento, la frecuencia, la progresión, la necesidad de supervisión, etc. dependen del nivel de riesgo de fractura de la persona. Eso sí, los objetivos del tratamiento cada vez van más allá y altas intensidades están siendo empleadas con seguridad según la literatura científica. 

Hasta hace unos años, expertos en osteoporosis advertían de que no debía haber una expectativa entre los pacientes con osteoporosis de que el ejercicio tendría un cierto efecto en su DMO. Había que informar más bien, de que el ejercicio podía ayudar a mantener la masa ósea, prevenir caídas y era una intervención deseable por gran cantidad de los pacientes.

Hoy día, la Bone Clinic en Australia basa su forma de trabajo en el estudio LIFTMOR. Emplean programas de ejercicios contra resistencia junto a ejercicios con impactos de alta intensidad supervisados, que persiguen y logran mejorar el hueso en sitios clínicamente relevantes, así como el rendimiento funcional en pruebas relacionadas con las caídas en personas con DMO baja o muy baja. 

Si quieres aprender más sobre los tipos de ejercicio, los niveles de riesgo de fractura, los programas de ejercicio recomendados, la prevención de caídas, etc. te recomiendo la Masterclass Osteoporosis y ejercicio: un enfoque más ambicioso. 

Moverse con seguridad con osteoporosis

Para finalizar, es necesario unificar el discurso de los profesionales de la salud en relación a la actividad física y la osteoporosis. Muchos pacientes reciben consejos contradictorios o desalentadores al respecto. Conviene asesorar sobre cómo moverse con seguridad en su día a día, habiéndo explicado previamente cómo no hacerlo. De esta manera no se transmiten mensajes excesivamente restrictivos que limiten la actividad o restrinjan su participación en la sociedad. 

El primer movimiento a tener en cuenta es la flexión profunda de la columna vertebral. Las personas con osteoporosis vertebral, hipercifosis dorsal y en general las personas con riesgo de fractura alto deben evitar este tipo de gesto, sobre todo de manera repetitiva, rápida, para cargar o levantar un objeto pesado o para alcanzar algo que está alejado. En su lugar, conviene flexionar las caderas y las rodillas a la hora de coger un objeto del suelo. También se puede adelantar una pierna y flexionarla, como si se estuviera haciendo una zancada. En cuanto al Pilates y el Yoga, se pueden adaptar o sustituir los ejercicios que impliquen esta flexión profunda.

El segundo movimiento son los giros profundos de la columna vertebral. De nuevo, hay que tener mayor precaución aún si son repetitivos, rápidos, para cargar o levantar un objeto pesado o para alcanzar algo que está alejado. En vez de girar la espalda, es más conveniente dar pasos cortos y girar todo el cuerpo en la dirección deseada, no solo la columna. 

El tercer gesto a evitar es sostener cargas pesadas con los brazos (niños, bultos), colocarlas en sitios elevados o bajos o levantar objetos muy pesados como muebles. Es recomendable pedir ayuda, emplear ayudas mecánicas o adaptar el entorno de manera que las cargas a manejar estén a una altura entre los hombros y las caderas aproximadamente. En función del contexto, puede ser interesante revisar en organismos oficiales la documentación relacionada con la manipulación manual de cargas. 

En general, conviene alentar a las personas a seguir con sus actividades, si no tienen historia de fractura vertebral. Eso sí, siendo formados y practicando los anteriores consejos posturales o realizando modificaciones, casi siempre relacionadas con moverse de manera más lenta y controlada. Lógicamente, hay que tener mucha más precaución cuando sí existe historia de fractura vertebral. 

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